近期，国家七部委联合下发了“关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见”，建立国家住院医师规范化培训制度会议在上海隆重召开。2015年，各省（区、市）将全面启动住院医师规范化培训工作，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师须全部经过住院医师规范化培训。

山东作为开展住院医师规范化培训开展较早的省份，多年来，与其他试点省市一起致力于住院医师规范化培训模式的探索。近年来，为深入了解与借鉴国内外住院医师规范化培训的先进模式和经验，笔者作为住院医师身份体会了美国住院医师培训的一天。

我的一天

——体会美国康复医学科的住院医师培训

                              王永慧

2013年9月，在国家留学基金委资助下，受美国纽约上州医科大学医院（SUNY Upstate Medical University Hospital）康复中心主任Robert J Weber教授邀请，我有幸赴美进行为期1年的临床业务学习。医院位于纽约州第四大城市Syracuse，一个历史悠久，安静、漂亮的城市。初到时是秋天，湛蓝透亮的天空，高大火红的枫树，随处可见的是树下草地上跳来跳去的松鼠，犹如一幅油画般美轮美奂。如今到了冬季，受大湖效应影响，这里时常大雪纷飞，总是一派银装素裹的壮美景象，别称“雪城”。

美国纽约上州医科大学医院是纽约上州唯一的综合性教学医疗中心，为纽约州1/3的人口提供服务。其康复中心也颇具规模，有康复门诊（UH Outpatient），急性期康复病房（2N Inpatient Acute Rehabilitation, University Hospital，30 licensed beds ），亚急性期康复部（St. Camillus Health and Rehabilitation， off campus，60 licensed beds），脊柱和肌肉骨骼康复部（Fly Rd. Spine and Musculoskeletal Service, off campus）,人类能力研究所（IHP  Institute for Human Performance and Rehabilitation,  off campus)和老兵医疗中心（VA Medical Center, off campus，30 licensed beds ）。康复科主任Robert J Weber教授是美国物理医学与康复学会前主席，其副主任 Margaret A. Turk教授为现任美国医师协会主席。该中心在全球康复医学的临床和科研领域都很有影响力，其对康复医师培训及住院医师培训很有经验，要求也非常严格。作为美国康复住院医师培训基地，全院共有42 Medical Residency Programs和472 Medical Residents。就康复医学科来说，这里每年只能按照国家定额招收5名住院医师，而今年有通过美国住院医师笔试的360余人报名，科室根据报名者情况选择了60名进行面试，最终只录取5名，竞争非常激烈，其余的应试者只能再到别的医院去match了。康复医学科住院医师培养期共4年，期间由国家提供生活费和各种保险费，大约每年5-6万美元。第1年康复医学专业的住院医师的培养在本院的内科或者外科进行轮转；第2、3、4 年在康复中心各分部进行学习，也就是说同时在康复中心学习的有15名住院医师。 这些住院医师分别follow不同的attending（康复中心共15名attending，每位都有带教资格），边学习边工作。说到这，据我了解，美国每年有2万多住院医师名额，但由于美国国内没有这么多医学专业的毕业生，还需要考虑把国外最优秀的人才吸收进来，因此大约有20%来自外国医学院毕业的医学生（也包括美国人）会参加住院医师培训，其中尤以印度人最多，主要因为他们英语基础更好，而且印度医学院校的教师多是美、英等国培养的，教材也很相似，因此占了很大优势。当然，任何地方都少不了聪明勤奋的中国学生，我学习的医院就有1名中国同济大学医学院毕业后参加美国住院医师考试而被录取的住院医师。住院医师在医院的身份是接受培训的学生，并非是医院的正式职工。

到美安顿了一个周后，我便报到进入康复中心，被安排跟随第三年住院医师Mudda Bhargav进行轮转学习，他是个友好而且很帅气的印度小伙。顺便说一句，报到2天后就领到了绣着我自己名字的隔离衣以及各类含电子信息的证卡，管理效率和信息化程度令人印象深刻。下面就跟着我来感受一下美国康复医学科住院医师的一天吧！

第一天上班时，我曾按中国的工作时间早8:00到，但此后再也没有来这么晚过。虽然Bhargav告诉我attending一般在早晨9:30左右查房，我只要在那之前来都ok。但实际上，住院医师一般都很早来上班，Bhargav通常7点多到，而第一年在外科轮转时他坚持6点多就到科室，很多住院医师和护士也都会早早到医院开始忙碌，这让我也不敢懈怠，每天都尽量早到。

今天又下大雪了，我7点半赶到科里，但没看到 Bhargav，我就去问护士站的秘书kisser，人非常好的一个黑人姑娘，kisser说他已经到了，可能去看病人了，她说的看病人就是查房（making the morning round of the wards），我赶快沿病房去找 Bhargav，在20w病人那里遇到了他。跟着Bhargav看病人，第一感觉就是他们对病人的态度真好啊，询问都相当仔细，除了疾病的变化情况外，还详细了解家庭和住所的情况，比如从院子里进自己的房间一共需要走几级台阶？台阶两边有没有扶手？是单侧还是双侧的？家里的厕所是什么样的、有没有扶手？炉子是气的还是电的？平时谁照顾病人等等。他们会跪下来给病人查体，给病人穿脱袜子、鞋等。查完10个病人后已经是早上9点15了，这时 Bhargav放下病历，对我说，要不要去cafeteria吃早餐？我心想怨不得你来得早，原来还没吃饭呢？我笑了笑说，谢谢，我吃过了。美国医院里对吃东西啥的没有限制，想吃就吃，或许这是重要的人权吧，经常会看到大夫、护士一边吃着cookie一边工作，这一点倒是和我们国内很不一样，显得宽松和人性化。

大约10分钟，Bhargav就拿着一杯咖啡回来了，在电脑前继续工作，整理刚才查病人时在专用病历纸上记录的情况。9点45分，我们组的attending来了，也是一位印度人。Bhargav向他逐一汇报病人情况，并进行了病情讨论，然后，attending才带领我们开始了一天中的正式查房。因为已经提前沟通过病人情况，所以查房时Bhargav主要是记录attending的医嘱。大约11点30分，attending查完房，我们也处理了所有医嘱，Bhargav 告诉我，lunch time 到了，我们去cafeteria买午餐吧，吃完了好参加每天中午11点45分为resident准备的lecture了。这时三三两两的residents 都会往餐厅走，有的是去买午餐，有的带了午餐去cafeteria加热。

11点45分左右，大家各自拿着自己的午餐坐到了conference room里，lecture开始了，大家边听边吃，今天讲的是concussion rehabilitation（脑震荡康复），第一次知道还有light therapy（这里指的不是物理疗法中的红外线及紫外线治疗，是为因脑震荡对日光敏感而容易头痛的患者进行的治疗）和sleep therapy（对有睡眠障碍的脑震荡患者进行的非药物治疗和教育）。这个康复中心有一个专门的Concussion Management Program and CNY Sport Concussion Center，由专门的concussion康复医师，康复心理治疗师，作业治疗师，物理治疗师和康复顾问组成的团队为患者提供规范的脑震荡治疗，包括congnitive safety and education，visual rehabilitation，functional performance and safety，vestibular rehabilitation和 vocational rehabilitation等， 以期患者能早日安全的重返工作,学习和训练。从这方面看，国内concussion 康复训练工作还有很大提升空间，也需要着手培训专门的concussion治疗师。讲课期间residents可以随时打断讲者提出自己的问题，如果不是很确定，讲者也会随时在电脑上查询相关资料。感觉这既是一个lecture，又是一个讨论会，鼓励听者主动参与，能够很好的促进业务能力的提高。

12点45分左右，中午的lecture结束了，Bhargav告诉我可以稍微休息一会儿，1点的时候我们的attending约了一个需要botox注射的病人，我们要去帮助一下。这是一个脑外伤的患者，3月前打botox没有效果，所以今天预约了在肌骨超声下进行botox注射。 Bhargav操作肌骨超声，attending负责注射。他们进行botox注射的方法和国内也有很多不同，这里每点注射剂量大，注射点少，注射浓度根据肌肉不同而不同，两次注射间隔时间短。美国对住院医师的训练非常严格，训练期间对要完成的病历，操作的肌电图检查，聆听的lecture及主讲的报告数量等都有明确的规定。比如我所在的科室就规定住院医师至少要完成200例病人的肌电图检查。attending每月要给所带resident写comment，主管机构也有调查表需要resident填写，以评价带教老师和科室，如果反映不好，这个医院可能被吊销带教资格，这将是非常严重的后果，所以带教的attending都特别认真和严格，要保证培养的resident是合格的。所以，在国内看只有超声科和肌电图室的医师才掌握的肌骨超声和肌电图检查，美国的康复科住院医都可以熟练操作。

大约30分钟左右，botox注射结束，我已经感到有点累了，这样快节奏的工作，我还没有完全适应，但Bhargav又兴奋的告诉我，我们要去9楼神经科会诊病人。实际上美国医院的会诊和收病人的程序与国内也不太一样，这个病人已经被科室专门负责会诊的resident和attending看过了，同意收到康复科并分到我们组，今天所说的会诊实际上是收病人。跟随Bhargav乘坐yellow电梯（这个医院电梯以颜色命名）来到9楼，见到了一位73岁的白人老人，脑梗后7天。Bhargav的问诊和查体也是相当的仔细，足足1个小时才完成，然后我们赶回康复中心，Bhargav开始忙着完善一系列病历资料和下医嘱，就看他一会在电脑面前做记录，一会向护士交代该病人护理方面的注意事项，一会又给神经科打电话确认病人的信息。我作为visiting scholar不能插手帮忙，只能看他自己跑来跑去，我就仔细看电脑上的医嘱，他们比较关注抗凝和抗血小板，用药量比较大；对预防和治疗便秘及疼痛也比较关注，几种药物联合应用，以保证患者大便通畅和无痛，这一点也体现出他们更关注患者的生活质量。

下午5点多，Bhargav终于忙完了，下班时间也到了，我又向他确认今天的工作是不是都完成了，他笑了笑说“是的，终于完了，你可以回家了。不过我还得一会再走，要准备明天早晨9点的“Family Meeting”。Family Meeting就是包括医师、治疗师、护士、social worker和 case manager参加的病人情况讨论会。在这个Family Meeting上，Bhargav不是汇报病人的病情，而是分析病人的功能及障碍情况，然后大家逐一商讨，提出解决方案。我看天已经变黑，路上积雪又很厚，就向 Bhargav告辞准备先走了。在走廊里，恰好遇到了Jennb帮病人做完了治疗回去休息，我特别喜欢它，赶快跑过去和它亲热一下，呵呵，想不到吧，Jennb是一条经过训练的therapy dog！没错，这里的康复中心有小狗治疗师为患者进行治疗。美国人都非常的喜欢小狗，在住院期间他们都很喜欢与小狗交流，这会使他们心情得到很多安慰和放松，从而有利于功能恢复，避免住院期间的抑郁情绪。但在和小狗交流和抚摸小狗的时候，患者的手是要消毒的。

回宿舍的路上天已经放晴了，太阳徐徐落山，雪地变成了青湛的颜色，而松柏树呢，被夕阳的余辉染成了紫红色。我回想着一天的工作，真是紧张、忙碌而又充实，最重要的是很有收获！回去再整理一下今天的笔记，查查资料，好好休息，准备迎接新的一天吧！

作者简介：王永慧，山东大学齐鲁医院康复科医师。2013年9月，在国家留学基金委资助下，以住院医师的身份，赴美国纽约上州医科大学医院（SUNY Upstate Medical University Hospital）康复中心进行为期1年的临床业务学习。